טופס לפתיחת מסוף אשראי לבית עסק קוח יקר, יש למלא את הטופס במלואו ובמדויק. מילוי פרטים לא נכונים עלולים לגרום לעיכוב בפתיחת המסוף. שם העסק ומספר הח”פ / העוסק, חייבים להתאים במדויק לפרטים ברשויות המס.סוג המכשיר *PAX S300WISEPAYאחרהחלפת מסוף קיים *כןלאמספר ח"פ / עוסק מורשה *ח"פעוסק מורשהמכשיר אחר במידה ויש מספר מסוף פירוט סליקה מסטרכרד * ישראכרטכ.א.ללאומיקארדקארדקוםפירוט סליקה ויזה * ישראכרטכ.א.ללאומיקארדקארדקוםפירוט סליקה ישראכרט * ישראכרטכ.א.ללאומיקארדקארדקוםפירוט סליקה PL * ישראכרטכ.א.ללאומיקארדקארדקוםמספר ספק בחברת ישראכרט מספר ספק בחברת כ.א.ל ויזה מספר ספק בחברת לאומי קארד מספר ספק בחברת אמקס מספר ספק בחברת קארדקום מספר ספק בחברת דיינרס שם מקוצר בבית העסק * כתובת מקוצרת מספר טלפון * מספר פקס מספר קופות * שם מלא של בית העסק * כתובת מלאה של בית העסק - רחוב ומספר * יישוב * איש קשר בבית העסק * סוג העסק * שם ממלא הטופס * מפיץ (במידה ואין מפיץ רשום "ללא מפיץ" ) * קרא ואשר: *קראתי והנני מסכים להנחיות אבטחת מידע של חברות האשראי וידוע לי כי הוצאות בגין בדיקה ומימוש דרישות אלו יחולו עליידוע לי כי בבחירה במסוף WisePayמספר המסוף ישתנה ובמידה והנני עובד מול חברת נכיון עלי לעדכן אותהידוע לי כי ספק התוכנה משלם שירות לש.ב.א עבור המסוף גם אם איני בשירות פעיל, הנני מאשר לספק התוכנה לנתק בכל דרך אפשרית (לרבות השתלטות על העמדה) את המסוף שברשותי במידה ואפסיק לשלם עבורוץ הוצאות עבור פעולת הניתוק יחולו עליחתימה בשם מלא (מילוי השם כמוהו כחתימה) * תאריך מילוי הטופס *
